27/10/2021 10:33:11

Khò khè ở trẻ là tình trạng rất phổ biến, tỉ lệ trẻ bị khò khè trong năm đầu đầu đời là 25% – 30% ...

Khò khè ở trẻ là tình trạng rất phổ biến, tỉ lệ trẻ bị khò khè trong năm đầu đầu đời là 25% – 30% và trong 3 năm đầu khoảng 40%¹. Tất nhiên không phải tất cả các trẻ này đều bị hen.

Vậy cơ chế, nguyên nhân gây khò khè là gì?

Định nghĩa: Khò khè định nghĩa là âm thanh cao liên tục nghe được ở lồng ngực trong thì thở ra, là kết quả của hẹp đường dẫn khí trong lồng ngực và giới hạn luồng khí thở ra. Khò khè có thể xuất phát từ bất cứ vị trí nào của đường dẫn khí².

Không khí dịch chuyển vào và phát ra âm thanh khi đi qua chỗ hẹp hoặc tắc nghẽn, hoặc vận tốc tại đường hô hấp được tăng cao².

Cơ chế: Tốc độ của không khí tăng lên khi đi qua đoạn hẹp nên làm giảm áp lực trong đường thở và càng làm hẹp đường thở hơn nữa cho đến khi thành của chúng áp sát vào nhau. Dòng không khí tạm thời dừng lại cho tới khi áp lực chuyển động không khí khiến cho đường dẫn khí được mở trở lại. Vòng xoắn này được lặp đi lặp lại nhiều lần trong một giây đã phát sinh ra một áp lực dao động hình sin và phát ra tiếng khò khè².

Nguyên nhân

Các nguyên nhân gây ra khò khè thay đổi đa dạng từ trẻ này với trẻ khác, và bản thân từng trẻ cũng thay đổi theo thời gian, do sự tương tác giữa gen và môi trường³:

Phổ biến3	Ít gặp3	Hiếm gặp3
Nhiễm virus: viêm tiểu phế quản; viêm phế quản; viêm phổi ·      Hen phế quản ·      Trào ngược dạ dày thực quản ·      Khò khè sau nhiễm virus ·      Mềm sụn khí quản ·      Ngưng thở khi ngủ	·      Loạn sản phế quản phổi ·      Dị vật đường thở	·      Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn ·      Bất thường vòng mạch bẩm sinh ·      Suy giảm miễn dịch ·      Bất thường đường thở bẩm sinh ·      Rối loạn dây thanh ·      Khối chèn ép ·      Rối loạn lông chuyển

Ở Việt Nam nguyên nhân hay gặp⁴:

• Trẻ dưới 12 tháng tuổi: khò khè kéo dài, nguyên nhân hay gặp do virus (28,3%), sau trào ngược dạ dầy thực quản (22,6%) và bất thường đường thở (15%)
• Trên 12 tháng tuổi nguyên nhân hay gặp nhất là hen phế quản

Làm thế nào phân biệt các nguyên nhân gây khò khè?

Các câu hỏi giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây khò khè ở trẻ³

Câu hỏi	Nguyên nhân
Tuổi khởi phát khò khè	Phân biệt nguyên nhân bẩm sinh hay không bẩm sinh
Khò khè bắt đầu có đột ngột không?	Dị vật đường thở
Kiểu hình khò khè?	Từng đợt – hen phế quản
	Dai dẳng: bất thường bẩm sinh
Khò khè cùng với ho?	Trào ngược, hen, dị ứng, ngưng thở khi ngủ
Khò khè liên quan ăn uống?	Trào ngược
Khò khè liên quan mùa đặc biệt?	Dị ứng – thu và xuân
	Croup – mùa đông
	RSV – thu tới xuân
Khò khè có thể xấu đi hoặc tốt lên khi thay đổi tư thế ?	Mềm sụn khí quản và bất thường mạch máu lớn
Tiền sử gia đình khò khè	Nhiễm trùng hoặc dị ứng
Nhiều đợt bệnh mà không rõ nguyên nhân?	Suy giảm miễn dịch bẩm sinh / rối loạn lông chuyển

 

Khò khè có nguyên nhân là hen?

Khò khè là một trong những triệu chứng của hen, đặc biệt khi khò khè tài đi tái lại. Nếu trẻ có thêm các triệu chứng, dấu hiệu dưới đây khả năng nghi ngờ chẩn đoán hen nhiều cao⁵:

 

Triệu chứng/ dấu hiệu	Triệu chứng nghi ngờ hen
Ho	·      Ho tái đi tái lại hoặc ho dai dẳng không đờm có thể nặng hơn về đêm hoặc kèm theo khò khè và khó thở ·      Ho xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hoặc phơi nhiễm khói thuốc, đặc biệt là khi không có nhiễm khuẩn hô hấp rõ ràng
Khò khè	·      Khò khè tái đi tái lại, trong khi ngủ hoặc bị khởi phát khi hoạt động, cười, khóc hoặc phơi nhiễm khói thuốc thuốc hoặc ô nhiễm không khí
Khó thở/ nặng ngực	·      Xảy ra khi gắng sức, cười hoặc khóc
Giảm hoạt động	·      Không chạy, chơi hoặc cười như các bạn cùng tuổi, dễ mệt khi đi bộ (muốn được bế)
Tiền sử bản thân hoặc gia đình	·      Các bệnh dị ứng khác (viêm da dị ứng hoặc viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn) ·      Bố mẹ hoặc anh chị em bị hen
Điều trị thử với liều thấp ICS và SABA khi cần	·      Triệu chứng được cải thiện trong 2-3 tháng với thuốc kiểm soát và xấu đi khi ngưng điều trị

 

Ngoài ra, có thể sử dụng công cụ chỉ số tiên đoán hen (API – Asthma Predictive Index)⁶

Tiêu chuẩn chính	Tiêu chuẩn phụ
·      Cha, mẹ bị hen ·      Chàm da (được bác sĩ chẩn đoán) ·      Dị ứng với dị nguyên đường hít (xác định bằng bệnh sử hay test dị ứng)	·      Khò khè không liên quan đến cảm lạnh ·      Bạch cầu ái toan máu ngoại vi ≥ 4% ·      Dị ứng thức ăn

 

• API (+) khi có 1 tiêu chuẩn chính hay 2 tiêu chuẩn phụ
• Một trẻ dưới 3 tuổi có từ 4 đợt khò khè/năm trở lên kèm với API (+) có nguy cơ hen thật sự ở độ tuổi 6-13 cao hơn 4-10 lần trẻ có API (-)

Điều trị khò khè như thế nào?

Khò khè là tình trạng bệnh lý đa dạng do nhiều nguyên nhân gây nên. Do vậy cần có định hướng chẩn đoán và điều trị phù hợp cho từng trẻ bị khò khè.

Nếu khò khè mà nguyên nhân do hen thì sẽ tiếp cận theo hướng điều trị hen:

Mục tiêu điều trị hen ở trẻ em⁶:

• Đạt được kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường
• Giảm thiểu nguy cơ diễn tiến xấu trong tương lai:
• Giảm nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp
• Duy trì chức năng hô hấp và quá trình phát triển của phổi càng gần với bình thường càng tốt
• Giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc

Chỉ định điều trị hen cho trẻ khi⁶:

• Kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen và những triệu chứng này không được kiểm soát và/hoặc trẻ thường có các đợt khò khè (từ 3 đợt trở lên trong một mùa)
• Trẻ có những đợt khò khè nặng khởi phát bởi virus dù ít thường xuyên (1-2 đợt trong một mùa)
• Trẻ đang được theo dõi hen và cần phải sử dụng thường xuyên SABA hít (>1-2 lần/tuần)
• Trẻ vào viện vì cơn hen nặng/nguy kịch

Điều trị hen cho trẻ em cũng tiếp cận theo bậc điều trị. Cụ thể, theo hướng dẫn của GINA⁵:

Hình 1: Điều trị hen cho trẻ dưới 5 tuổi⁵

Hình 2: Điều trị hen cho trẻ 0 – 2 tuổi⁵

 

Theo dõi điều trị hen:

• Đánh giá tại mỗi lần tái khám:
• Mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ của thuốc, tuân thủ điều trị
• Hỏi bố mẹ trẻ có lo lắng gì không ở mỗi lần tái khám
• Theo dõi chiều cao của trẻ ít nhất 1 lần/năm
• Tăng bước điều trị

Nếu kiểm soát hen kem và/hoặc đợt kịch phát dai dẳng trong 3 tháng với điều trì, cần đánh giá các yếu tố sau trước khi tăng bậc điều trị

• Khẳng định triệu chứng do hen. Chuyển chuyên gia nếu có nghi ngờ
• Kĩ thuật hít
• Tuân thủ điều trị
• Cân nhắc với lựa chọn khác cho bậc điều trị đó vì nhiều trẻ có thể ứng với một trong các điều trị đó
• Phơi nhiễm dị nguyên hoặc khói thuốc
• Giảm bậc điều trị khi hen được kiểm soát hoàn toan
• Giảm bậc khi hen phế quản đã đạt được kiểm soát tốt, đạt được tối thiểu trong 3 tháng.
• Việc giảm bậc nhằm tìm liều ICS thấp nhất (liều hiệu quả tối thiểu) mà vẫn đảm bảo kiểm soát cả triệu chứng và đợt cấp, đồng thời giảm tác dụng phụ
• Ngưng điều trị
• Cân nhắc ngưng điều trị duy trì nếu bệnh nhân hết triệu chứng trong 6-12 tháng, đang ở bước điều trị thấp nhất và không có yếu tố nguy cơ
• Không nên ngưng điều trị vào mùa trẻ hay bị nhiễm khuẩn hô hấp, mùa có nhiều phấn hoa và lúc trẻ đang đi du lịch
• Khi ngưng điều trị duy trì, cần tái khám sau 3-6 tuần để kiểm tra. Nếu có tái xuất hiện triệu chứng cần điều trị lại

Chú thích:

• SABA (Short-Acting Beta 2 Agonist): thuốc kích thích thụ thể b₂ giao cảm tác dụng ngắn
• LABA (Long-Acting Beta 2 Agonist): thuốc kích thích thụ thể b₂ giao cảm tác dụng kéo dài
• ICS (Inhaled Corticosteroid): corticosteroid dạng hít
• LTRA: kháng thụ thể leukotriene
• GINA (Global Initiative for Asthma: sáng kiến toàn cầu về quản lý hen

TS.BS. Lê Thị Thu Hương

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Tài liệu tham khảo

1. Pediatric Pulmonology, Supplement 16:90-91 (1997)
2. Theresa W Guilbert, MDRobert F Lemanske, Jr, MD. “Evaluation of wheezing in infants and children”. Literature review current through: Mar 2021. This topic last updated: Jun 07, 2019.
3. Am Fam Physician.2008 Apr 15;77(8):1109-1114.
4. Nguyễn Thị Diệu Thuý, Nguyễn Thị Hà. “Causes persistent wheezing in child under five years old in national pediatrics hospital”. Journal of Vietnam association of Pediatrics. 2013.
5. GINA 2020
6. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi – Bộ y tế