29/05/2023 10:03:29

CÁCH XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP CHO TRẺ DƯỚI 5 TUỔI (Bài viết dành cho Nhân viên Y tế) Tác giả: PGS.TS.BS. Lê ...

CÁCH XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP CHO TRẺ DƯỚI 5 TUỔI

(Bài viết dành cho Nhân viên Y tế)

Tác giả: PGS.TS.BS. Lê Thị Hồng Hanh

Giám đốc Trung tâm hô hấp – Bệnh viện Nhi trung ương

              Hiệu đính: PGS.TS.BS Lê Thị Tuyết Lan

Chủ tịch Liên chi Hội Hen – Dị ứng & Miễn dịch lâm sàng TP.HCM

 

Định nghĩa hen theo GINA 2022¹:

Hen phế quản là bệnh không đồng nhất, thường đặc trưng bởi viêm mạn tính đường thở. Hen phế quản có hai đặc điểm cơ bản là:

• Tiền sử có các triệu chứng về hô hấp như khò khè, thở gấp, nặng ngực và ho thay đổi theo thời gian và cường độ.
• Giới hạn luồng khí thở ra dao động.

Đợt kịch phát hen là gì?¹

Đợt kịch phát hen là diễn tiến xấu cấp hoặc bán cấp về mặt kiểm soát triệu chứng, đủ để gây ra nguy hiểm hoặc nguy cơ đến sức khỏe, và cần đến nhân viên y tế thăm khám hoặc cần phải điều trị corticosteroid toàn thân.

Đợt kịch phát có thể xảy ra ở bệnh nhân đã được chẩn đoán hen hoặc là biểu hiện đầu tiên của hen.

Các biểu hiện của đợt kịch phát hen phế quản ở trẻ ≤5 tuổi ¹

Các triệu chứng của đợt kịch phát hen có thể bao gồm bất kỳ dấu hiệu nào dưới đây:

• Khởi phát các triêu chứng của nhiễm trùng hô hấp
• Tăng ho, khó thở hoặc khò khè cấp tính hoặc bán cấp
• Lừ đừ hoặc giảm khả năng vận động
• Suy giảm hoạt động hàng ngày, kể cả ăn uống
• Đáp ứng kém với thuốc giảm triệu chứng

Trong một nghiên cứu trẻ em 2-5 tuổi, sự kết hợp của ho tăng ban ngày, khò khè về đêm, sử dụng SABA ban đêm là một dấu hiệu dự báo đợt kịch phát sắp đến. Sự kết hợp này dự báo khoảng 70% các đợt kịch phát, với tỉ lệ dương tính giả thấp là 14%. Ngược lại, không một triệu chứng riêng lẻ nào dự đoán đợt kịch phát hen sắp đến².

Các triệu chứng hô hấp trên thường xuyên xuất hiện trước lúc khởi phát đợt kịch phát hen. Điều này chỉ ra vai trò quan trọng của nhiễm trùng hô hấp trên do vi rút trong việc khởi phát đợt kịch phát hen.

 

 

Đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát hen phế quản ở trẻ ≤5 tuổi³

Dấu hiệu	Nhẹ hoặc trung bình	Nặng hoặc đe dọa tính mạng (1 trong các dấu hiệu dưới)
Ý thức	Tỉnh hoặc kích thích	Li bì hoặc u ám Không uống hoặc nói được
Hô hấp	Khó thở	Rút lõm lồng ngực hoặc khoang liên sườn
Bão hòa oxy	≥ 92%	< 92%
Tím	Không	Tím trung ương
Khò khè	Thay đổi	Phổi mất phế âm
Mạch	Mạch ≤ 200 lần/phút (0-3 tuổi) hoặc ≤ 180 lần/phút (4-5 tuổi)	Mạch > 200 lần/phút (0-3 tuổi) hoặc > 180 lần/phút (4-5 tuổi)

Chỉ định nhập viện¹:

• Đợt kịch phát nặng không giải quyết được trong vòng 1-2 giờ dù đã sử dụng SABA hít lặp đi lặp lại, có hoặc không corticoid uống, phải được chuyển viện để thăm khám điều trị tiếp.
• Các chỉ định khác:
• Suy hô hấp nặng;
• Thiếu sự hướng dẫn ở nhà hoặc ở phòng mạch bác sĩ;
• Xuất hiện các dấu hiệu nặng trong vòng 48 giờ;
• Trẻ có tiền sử đợt kịch phát đe dọa tính mạng.

Nhập viện ngay nếu trẻ bị hen ≤ 5 tuổi có BẤT KỲ điểm nào sau đây:

Lúc đánh giá ban đầu hoặc sau đó: ·   Trẻ không thể nói hoặc uống ·   Tím tái ·   Nhịp thở >40/phút ·   Độ bão hòa oxy <92% khi hít thở không khí trong phòng ·   Ngực im lặng khi nghe Thiếu đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản ban đầu: ·   Thiếu đáp ứng với 6 nhát SABA hít (2 nhát/lần, lặp lại 3 lần) trong vòng 1-2 giờ ·   Thở nhanh dai dẳng dù đã cho 3 lần SABA hít, ngay cả khi trẻ có các dấu hiệu lâm sàng cải thiện khác Việc điều trị cấp tính bị hạn chế, hoặc cha mẹ/người chăm sóc không thể xử trí hen cấp tại nhà Trong lúc chuyển viện, tiếp tục cho SABA hít, oxy (nếu có sẵn) để duy trì độ bão hòa 94-98% và cho corticosteroid toàn thân

Điều trị đợt kịch phát hen³:

Mục tiêu điều trị:

• Hồi phục lại tình trạng tắc nghẽn đường thở nhanh nhất bằng thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (SABA hoặc ipratropium).
• Giảm nguy cơ tái phát trong tương lai.

Các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến đợt kịch phát hen trong tương lai:

• Hiện không sử dụng ICS, hoặc không tuân thủ điều trị với ICS
• Hiện đang sử dụng hoặc mới ngừng sử dụng corticosteroids đường uống (điều này cho thấy mức độ nghiêm trọng gần đây)
• Sử dụng quá mức SABA, đặc biệt là hơn 1 bình xịt/tháng
• Thiếu kế hoạch hành động về điều trị và xử trí hen phế quản
• Tiền sử suy hô hấp nguy kịch đòi hỏi phải đặt nội khí quản và thở máy do cơn hen nặng
• Nằm viện hoặc phải cấp cứu vì hen trong 12 tháng qua
• Dị ứng thức ăn
• Tiền sử có bệnh tâm lý hoặc các vấn đề tâm lý xã hội

Điều trị đợt kịch phát hen mức độ nhẹ

– SABA:  SABA 2- 4 nhát/lần ở trẻ ≤ 5 tuổi qua bình xịt định liều (pMDI) hoặc buồng đệm hoặc 2,5 mg khí dung/lần

– Nhắc lại sau mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên, đánh giá lại sau mỗi lần khí dung.

– Nếu có một trong các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến đợt kịch phát hen trong tương lai, cần điều trị ngay từ đầu: SABA kết hợp corticosteroid khí dung 0,5-1mg/lần hoặc prednisolone đường uống 1-2mg/kg/ngày.

Điều trị đợt kịch phát hen mức độ trung bình

– Cung cấp Oxy nếu cần.

– SABA:  SABA 2- 4 nhát/lần ở trẻ ≤ 5 tuổi qua bình xịt định liều (pMDI) với buồng đệm hoặc 2,5 mg khí dung/lần

– Nhắc lại sau mỗi 20 phút trong giờ đầu tiên, đánh giá lại sau mỗi lần khí dung.

– Sau khí dung SABA lần 1, bệnh nhân không cải thiện triệu chứng lâm sàng, chuyển: SABA + Ipratropium bromide 125-250μg + Corticosteroid khí dung liều cao 1mg hoặc SABA + Ipratropium bromide 125-250μg + Prednisolone đường uống 1-2mg/kg/ngày

– Nếu có một trong các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến đợt kịch phát hen trong tương lai, cần điều trị từ đầu: SABA kết hợp corticosteroid khí dung 1mg/lần hoặc prednisolone đường uống 1-2mg/kg/ngày.

– Nhắc lại corticosteroid khí dung liều 1mg/ lần 2 sau 30-60 phút nếu triệu chứng lâm sàng không cải thiện.

Điều trị đợt kịch phát hen mức độ nặng

– Cung cấp Oxy để duy trì SpO2³ 95%.

– Phối hợp SABA + Ipratropium bromide khí dung mỗi 20 phút/ lần trong giờ đầu, đánh giá lại sau mỗi lần khí dung.

– Kết hợp corticosteroid khí dung liều cao 1mg. Nhắc lại corticosteroid khí dung lần 2 sau 30-60 phút nếu lâm sàng không cải thiện.

– Phối hợp corticosteroid đường tĩnh mạch (methylprednisolone 1mg/kg) mỗi 6 giờ trong ngày đầu tiên, sau đó nhanh chóng chuyển sang đường uống nếu cải thiện.

– Nếu có điều kiện nên sử dụng khí dung liên tục SABA.

Điều trị đợt kịch phát hen đe dọa tính mạng

– Cung cấp Oxy để duy trì SpO2³ 95%.

– Phối hợp SABA + Ipratropium bromide khí dung mỗi 20 phút/ lần trong giờ đầu, đánh giá lại sau mỗi lần khí dung.

– Kết hợp corticosteroid khí dung liều cao 1mg. Nhắc lại corticosteroid khí dung lần 2 sau 30-60 phút nếu lâm sàng không cải thiện.

– Phối hợp corticosteroid đường tĩnh mạch (methylprednisolone 1mg/kg) mỗi 6 giờ trong ngày đầu tiên, sau đó nhanh chóng chuyển sang đường uống nếu cải thiện.

– Nếu có điều kiện nên sử dụng khí dung liên tục SABA.

– Adrenaline 1‰ 0,01 mL/kg, tối đa 0,3 mL/lần tiêm bắp mỗi 20 phút, cho đến khi cắt cơn, tối đa 3 lần, dùng ngay từ đầu khi đợt kịch phát hen đi kèm sốc phản vệ hay phù mạch.

Đánh giá lại sau 1 giờ đầu tiên

– Đáp ứng tốt: corticosteroid khí dung 1mg (Budesonide) x 2 lần/ngày trong 5 ngày hoặc corticosteroid toàn thân (Prednisolone uống 1-2mg/kg/ngày) trong 5 ngày.

– Đáp ứng một phần/ Không đáp ứng: Điều trị tăng thêm 1 bậc theo mức độ nặng.

Chú ý: Không dùng corticosteroid đường toàn thân (uống, tiêm) khi bệnh nhân đang có các bệnh đi kèm sau: lao, sởi, thuỷ đậu, tay chân miệng, nhiễm trùng nặng, xuất huyết tiêu hoá, cao huyết áp, tiểu đường.

Liều dùng corticosteroid theo mức độ nặng của cơn hen cấp

Thuốc điều trị	Mức độ nhẹ	Mức độ trung bình	Mức độ nặng/ đe dọa tính mạng
Corticosteroid đường uống (quy đổi tương đương với prednisolone)	Prednisolone 1-2 mg/kg/ngày	Prednisolone 1-2 mg/kg/ngày
Corticosteroid tiêm tĩnh mạch			Methylprednisolone 1mg/kg mỗi 6 giờ – Hydrocortisone 5mg/kg mỗi 6 giờ
Corticosteroid khí dung Budesonide (> 3 tháng tuổi) Fluticasone (4-16 tuổi)	0,5-1mg/lần (Nếu có yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến đợt kịch phát hen trong tương lai)	1mg/lần	1mg/lần

 

Xuất viện và theo dõi sau đợt kịch phát¹

Tiêu chuẩn xuất viện: Trẻ hết suy hô hấp, ăn bú tốt và ổn định các rối loạn đi kèm.

• Hướng dẫn cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ:
• Cách phát hiện và phòng tránh yếu tố khởi phát
• Nhận diện các dấu hiệu tái phát các triệu chứng của cơn hen
• Kiểm tra, đảm bảo người chăm sóc trẻ biết nhận diện và sử dụng đúng cách thuốc điều trị cắt cơn và duy trì tại nhà.
• Cách sử dụng bản kế hoạch hành động hen
  • SABA sử dụng theo nhu cầu, theo dõi việc sử dụng để bảo đảm giảm dần theo thời gian về mức trước đợt kịch phát.
  • ICS nên bắt đầu khi phù hợp (gấp đôi liều thấp ban đầu trong tháng đầu tiên sau khi xuất viện, sau đó điều chỉnh khi cần) hoặc tiếp tục đối với trẻ trước đây đã được kê toa thuốc kiểm soát.
• Hẹn tái khám 2-7 ngày sau điều trị cắt cơn và lần tiếp theo trong vòng 1-2 tháng, tùy theo hoàn cảnh lâm sàng, xã hội và thực tế của đợt kịch phát.

Hướng dẫn cách sử dụng Bản kế hoạch hành động hen cho cha mẹ bệnh nhân¹

Bản kế hoạch hành động hen nên được cung cấp cho gia đình hoặc người chăm sóc của tất cả các trẻ hen.

Bản kế hoạch hành động hen gồm:

– Nhận biết khi nào triệu chứng của trẻ diễn tiến xấu.

– Các thuốc sử dụng, liều dùng.

– Khi nào cần gặp bác sĩ, số điện thoại bác sĩ, phòng cấp cứu, bệnh viện

Bản kế hoạch hành động hen4

 

 

PGS.TS.BS. Lê Thị Hồng Hanh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention (2022 update), www.ginasthma.org
2. Swern AS, Tozzi CA, Knorr B, Bisgaard H. Predicting an asthma exacerbation in children 2 to 5 years of age. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101:626-30.
3. Đồng thuận Quốc gia về liệu pháp khí dung trong điều trị bệnh lý Hô hấp thường gặp ở trẻ em 2020 – Hội Hô Hấp Nhi Việt Nam
4. Hội nhi khoa Việt Nam – http://hoinhikhoavn.com/d1054/brochure-huong-dan-tu-xu-ly-hen.html