13/03/2023 4:13:28

Bệnh do Coronavirus (COVID-19) được phát hiện ở thành phố Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc, là một bệnh viêm phổi không rõ nguồn ...

Bệnh do Coronavirus (COVID-19) được phát hiện ở thành phố Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc, là một bệnh viêm phổi không rõ nguồn gốc, và đã được tuyên bố là tình trạng khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng quốc tế vào tháng 2 năm 2020¹. Kết cục của những người bị nhiễm SARS-CoV-2, tác nhân gây ra COVID-19, dao động từ không có bất kỳ triệu chứng nào đến bệnh nặng và tử vong. Các bệnh nhân có các bệnh lý nền nếu mắc COVID-19 thì có thể có nguy cơ diễn tiến xấu.

Hen phế quản là bệnh mạn tính, không lây nhiễm, ảnh hưởng tới 4.4% dân số toàn cầu² Tỉ lệ hiện mắc nói chung hiện đang thấp hơn 5% trong số các quần thể cộng đồng người lớn châu Á, tỉ lệ này thấp hơn so với các quần thể người lớn ở châu Âu³. Ở Việt Nam, tỉ lệ hen phế quản chiếm 4,1% dân số⁴. Tỷ lệ mắc hen phế quản thấp hơn đáng kể ở những người có kết quả xét nghiệm dương tính với SARS-CoV-2 (7,8%; KTC 95%, 5,1–11,1%) so với những người có kết quả xét nghiệm âm tính SARS-CoV-2 (10,2%; KTC 95%, 7,5–13,3%)⁵. Ngược lại, trong một báo cáo ở New York, tỉ lệ hen phế quản ở bệnh nhân COVID-19 là 9%, cao hơn tỷ lệ mắc hen phế quản của họ là 7,7%⁶.

SARS-CoV-2 là một loại vi rút đường hô hấp, vì vậy bệnh nhân hen phế quản lo lắng về việc tăng nguy cơ mắc COVID-19 cũng như có thể có tiên lượng xấu nếu mắc COVID-19 và có nhiều câu hỏi cũng được đặt ra khi điều trị bệnh nhân hen phế quản trong đại dịch COVID-19.

1. Phân biệt đặc điểm lâm sàng của COVID-19 và Hen phế quản

Hen phế quản là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan tỏa cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể phục hồi tự nhiên hoặc do thuốc^7,8.

Đặc điểm triệu chứng của bệnh lý hen^7,8:

• Khó thở, khò khè, thở rít, đặc biệt thì thở ra;
• Thời điểm xuất hiện cơn khó thở: về đêm, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi);
• Tiền sử có cơn khó thở kiểu hen: ho khạc đờm, khó thở, khò khè, nặng ngực, nghe phổi có ran rít, ran ngáy;

Những triệu chứng này thường xuất hiện nhiều và nặng vào ban đêm, gần sáng và tái đi tái lại nhiều lần:

• Triệu chứng xuất hiện nhiều hơn hoặc nặng hơn khi thay đổi thời tiết, chuyển mùa,..
• Triệu chứng xuất hiện rõ hoặc xấu đi khi tiếp xúc với các yếu tố khởi phát, dị nguyên như: mạt nhà, lông thú, phấn hoa, khói thuốc, hóa chất, thay đổi thời tiết, nhiễm khuẩn hô hấp, vận động mạnh, xúc động mạnh.

Triệu chứng khi mắc COVID-19 thì ra sao?

Trong bốn ngày đầu của nhiễm COVID-19, bệnh nhân có thể sốt nhẹ khoảng trên 37,5^oC kèm theo khó thở. Bên cạnh đó, bệnh nhân có thể bị đau cơ nhẹ, mệt mỏi liên tục, chảy nước mũi và đau họng. Trong vòng 5 đến 8 ngày liên tiếp, bệnh nhân có thể khó thở hơn, đặc biệt những người lớn tuổi có tình trạng sức khỏe kém có thể cảm thấy khó chịu tột độ. Đau họng và chảy nước mũi là hai trong số các triệu chứng phổ biến trong giai đoạn này. Nếu tình trạng xấu đi, bệnh nhân có thể cần nhập viện. Trong khoảng thời gian từ 9 đến 14 ngày cuối cùng, bệnh nhân có thể cảm thấy không đủ oxy, một tình trạng gọi là thiếu oxy thầm lặng⁸.

Do đó, bệnh nhân có thể phát triển hội chứng nguy ngập hô hấp cấp (ARDS), có thể gây tổn thương đáng kể cho phổi. Đau bụng và chán ăn cũng phổ biến trong suốt giai đoạn này, bệnh nhân thậm chí có thể được chuyển đến đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) trong giai đoạn này. Ngoài các triệu chứng liệt kê ở trên, bệnh nhân còn có thể bị tiêu chảy, khó thở và một số triệu chứng khác⁸.

Hiểu đúng về các đặc điểm lâm sàng riêng biệt của COVID-19 và hen phế quản là rất quan trọng để tránh nhầm lẫn và đảm bảo chẩn đoán chính xác. Bệnh nhân COVID-19 và hen phế quản đều có các biểu hiện trùng lặp bao gồm ho, mệt mỏi và khó thở, khiến cho việc chẩn đoán và xử trí thích hợp cả 2 bệnh gặp nhiều khó khăn. Tuy nhiên, các nghiên cứu y văn cho thấy một số triệu chứng như tiêu chảy, đau cơ, mất khứu giác và vị giác, nhức đầu và sốt kéo dài là những đặc điểm nổi bật của COVID-19 và không có trong hen phế quản. Mặt khác, bệnh nhân hen phế quản có thể bị thở khò khè, điều này không biểu hiện rõ trong COVID-19⁸.

Triệu chứng phân biệt	Hen phế quản7	COVID-198,9
Sốt/ Ớn lạnh		x
Ho	x	x
Khó thở	x	x
Nặng ngực	x
Thở khò khè	x
Đau đầu		x
Đau nhức cơ		x
Mất vị giác, khứu giác		x
Viêm họng		x
Rối loạn tiêu hóa		x
Triệu chứng biến đổi theo mùa, khi thay đổi thời tiết và tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ	x

Bảng 1: Phân biệt triệu chứng giữa Hen phế quản và COVID-19^7,8,9

1. Mối liên quan giữa COVID-19 và Hen phế quản

Bệnh nhân hen phế quản thường được coi là có nguy cơ cao bị nhiễm trùng đường hô hấp như nhiễm cúm. Vì vậy, khi bắt đầu đại dịch COVID-19, bệnh nhân hen được cho rằng tăng nguy cơ nhiễm SARS-CoV2. Tuy nhiên, các nghiên cứu và hướng dẫn của GINA 2022 đã đề cập đến mối liên quan giữa COVID-19 và Hen phế quản cũng làm rõ các vấn đề này. Cụ thể:

1.   Bệnh nhân Hen phế quản có tăng nguy cơ mắc COVID-19 hoặc khiến tình trạng COVID-19 trầm trọng hơn không?

Bệnh nhân hen phế quản không tăng nguy cơ mắc COVID-19, và các tổng quan hệ thống không tìm thấy nguy cơ bị COVID-19  nặng ở những người mắc bệnh hen^8,10.

2.   Bệnh nhân Hen phế quản có tăng nguy cơ đợt kịch phát do hen khi mắc COVID-19 không?

Báo cáo hàng tuần về bệnh tật và tử vong (MMWR) đã công bố một báo cáo về 1482 bệnh nhân nhập viện vì COVID-19 ở Hoa Kỳ, báo cáo cho thấy SARS-CoV-2 hiếm khi gây ra đợt kịch phát hen khi nhập viện vì COVID-19¹¹. Năm 2020 thì đợt kịch phát hen và cúm được ghi nhận giảm ở nhiều nước. Lý do chính xác thì chưa rõ, nhưng có thể là do việc rửa tay, đeo khẩu trang và giãn cách xã hội dẫn tới giảm tỉ lệ nhiễm trùng bệnh hô hấp, trong đó có bệnh cúm¹⁰.

3.  Bệnh nhân Hen phế quản có tăng nguy cơ tử vong do COVID-19 không?

Nhìn chung, bệnh nhân hen không tăng nguy cơ tử vong do COVID-19. Tuy nhiên, nguy cơ tử vong do COVID-19 tăng ở những bệnh nhân sử dụng corticosteroid đường uống cho tình trạng hen của họ gần đây^8,10.

Do đó, duy trì việc quản lý, kiểm soát tốt tình trạng hen với chiến lược duy trì kiểm soát triệu chứng, giảm nguy cơ đợt kịch phát nặng và giảm thiểu tối đa việc sử dụng corticosteroids đường uống là rất quan trọng. Một nghiên cứu ở bệnh nhân COVID-19 nhập viện ≥ 50 tuổi cho thấy tỉ lệ tử vong thấp hơn ở những bệnh nhân đang sử dụng ICS đường hít so với những bệnh nhân không kiểm soát được tình trạng đường thở¹⁰.

3. Những lưu ý khi quản lý bệnh nhân Hen phế quản trong thời đại dịch COVID-19?

Việc chẩn đoán và điều trị Hen phế quản đòi hỏi phải có những hướng dẫn và thay đổi tạm thời về quản lý tốt bệnh hen trong bối cảnh đại dịch COVID- 19. Các điều chỉnh và lưu ý sau đây có thể được xem xét:

1. Chẩn đoán bệnh nhân Hen phế quản

Việc chẩn đoán hen dựa trên cả các triệu chứng hô hấp đặc trưng nhưkhò khè, khó thở, nặng ngực, ho và giới hạn luồng khí thở ra dao động. Nếu có thể, bằng chứng hổ trợ chẩn đoán hen nên được thu thập ngay khi lần đầu tiên bệnh nhân đến khám^9,10. Tuy nhiên có những hạn chế trong việc thực hiện đo chức năng hô hấp góp phần xác định chẩn đoán hen trong mùa dịch COVID-19.GINA 2021 khuyến cáo rằng nên tránh kiểm tra chức năng phổi bằng đo hô hấp ký vì có thể phát tán các hạt vi rút, đồng thời khiến nhân viên và bệnh nhân có nguy cơ lây nhiễm. Đặc biệt, khi tình trạng lây nhiễm trong cộng đồng cao, tạm ngưng hô hấp kí và đo lưu lượng đỉnh trừ trường hợp thật sự cần thiết và theo dõi chặt chẽ việc kiểm soát nhiễm khuẩn¹⁰.

Thay vào đó, các bác sĩ nên hỏi kỹ bệnh sử, tiền căn và khám thực thể để hỗ trợ chẩn đoán và bắt đầu điều trị.

Nếu cần theo dõi chức năng hô hấp, bệnh nhân có thể tự do lưu lượng đỉnh tại nhà.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng có thể có sự chồng lắp giữa các triệu chứng của COVID-19 với viêm mũi dị ứng, cúm, nhiễm virus đường hô hấp trên và hen trong giai đoạn sớm. Chỉ khi bệnh tiến triển muộn hơn thì các triệu chứng COVID-19 mới rõ ràng hơn¹².Do đó, cần phân biệt các đặc điểm lâm sàng giữa triệu chứng COVID-19 với triệu chứng hen phế quản.

• Điều trị và theo dõi bệnh nhân Hen phế quản

• Điều trị dùng thuốc
• Bệnh nhân nên được sử dụng thuốc điều trị hen phế quản đã được kê đơn trước đó trong suốt thời kỳ đại dịch. Những thuốc này bao gồm ICS (dùng đơn độc hoặc kết hợp với LABA) và kết hợp với các điều trị sinh học khác cho hen nặng. Việc ngưng sử dụng ICS thường dẫn đến nguy cơ hen tiến triển xấu và các đợt kịch phát nghiêm trọng. Đối với một tỉ lệ nhỏ các bệnh nhân hen nặng, việc sử dụng dài hạn OCS và các thuốc điều trị sinh học có thể cần thiết và bệnh nhân có thể gặp nguy hiểm nếu ngưng điều trị^8,10,13.
• Bệnh nhân cần được cung cấp và chuẩn bị đầy đủ thuốc điều trị để đủ dùng trong thời gian cách ly xã hội và thăm khám khó khăn¹².
• Không giảm bậc điều trị trong giai đoạn đại dịch COVID-19, trừ khi bệnh nhân có điều kiện thuận lợi rõ ràng, cân nhắc kỹ lợi ích/nguy cơ, và bệnh nhân có cơ hội tiếp cận y tế dễ dàng¹⁴.
  •  Điều trị không dùng thuốc

Đảm bảo tất cả bệnh nhân đều có bản kế hoạch hành động hen. Một bản kế hoạch hành động hen giúp bệnh nhân nhận biết được tình trạng hen trở nặng, cách để tăng thuốc cắt cơn và thuốc kiểm soát hay khi nào cần tìm kiếm sự giúp đỡ y tế. Dùng OCS thời gian ngắn có thể cần thiết trong giai đoạn cơn kịch phát hen. Ở thời điểm hiện tại, không có bằng chứng rõ ràng về cách phân biệt hen tiến triển xấu bởi vì nhiễm trùng đường hô hấp chẳng hạn như rihonovirus và influenza và COVID-19^8,10.

• Lựa chọn phương pháp tiếp cận thăm khám bệnh nhân hen phế quản

Bệnh nhân Hen phế quản cần được phân loại mức độ nặng của cơn hen và nguy cơ mắc COVID-19 để có chiến lược xử trí và thăm khám phù hợp¹⁵:

• Đối với những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm COVID-19 cao và nguy cơ xảy ra cơn hen nặng thấp: Bệnh nhân có thể xét nghiệm nhanh COVID-19 và bác sĩ có thể hướng dẫn xử trí cơn hen thông qua các công cụ khám bệnh trực tuyến.
• Đối với những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm COVID-19 cao và nguy cơ cơn hen nặng hoặc chẩn đoán không chắc chắn: Bệnh nhân cần được thăm khám trực tiếp, lưu ý đến việc thực hiện các biện pháp phòng hộ cá nhân. Nếu cần phun khí dung, cần phải trang bị các thiết bị bảo hộ và thực hiện trong phòng áp lực âm.
• Đối với những bệnh nhân có COVID-19 thấp và có nguy cơ cơn hen nặng thấp: Bác sĩ có thể linh hoạt thăm khám và xử trí từ xa. 
• Đối với bệnh nhân có nguy cơ COVID-19 thấp và nguy cơ cơn hen nặng hay chẩn đoán không chắc chắn: Bệnh nhân cần thăm khám trực tiếp hoặc có thể ở cơ sở y tế ban đầu hay phòng khám chuyên khoa.

Hình 2:  Phương pháp tiếp cận đối với bệnh nhân hen phế quản trong bối cảnh COVID-19

Dựa trên lợi ích và nguy cơ, GINA khuyến cáo tiêm vaccine COVID-19 cho bệnh nhân hen⁸:

•  

+ Hỏi nếu bệnh nhân có tiền sử dị ứng với bất cứ thành phần nào của vaccine

+ Nếu bệnh nhân ốm hoặc có nhiễm khuẩn, trì hoãn tiêm vaccine cho tới khi họ khỏe

•  

+ Liệu pháp sinh học và vaccine COVID-19 không nên được tiêm trong cùng một ngày, vì vậy các biến có ngoại ý của từng loại có thể dễ dàng phân biệt các biến có ngoại ý của từng loại

•  

+ Khuyến cáo hiện tại từ CDC Hoa Kỳ thì những người đã tiêm đầy đủ vaccine COVID-19 vẫn nên tiếp tục đeo khẩu trang ở những nơi đông người

•  

+ Nhắc bệnh nhân hen tiêm vaccine cúm hàng năm

+ Theo khuyến cáo của CDC,  Tiêm vaccine cúm và vaccine COVID-19 có thể thực hiện cùng lúc ⁸

Tác giả: BS.CKII. Lê Thị Kim Chi

Giảng viên Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược TP. HCM

Hiệu đính: PGS.TS.BS Lê Thị Tuyết Lan

Chủ tịch Liên chi Hội Hen – Dị ứng & Miễn dịch lâm sàng TP.HCM

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID19-March 2020
2. Natália F. Mendes, Carlos P. Jara, Eli Mansour, Eliana P. Araújo & Licio A. Velloso. Asthma and COVID-19: a systematic review. Allergy, Asthma & Clinical Immunology volume 17, Article number: 5 (2021) 
3. Woo-Jung Song, Min-Gyu Kang,Yoon-Seok Chang, and Sang-Heon Cho. Epidemiology of adult asthma in Asia: toward a better understanding. Asia Pac Allergy. 2014 Apr; 4(2): 75–85.
4. Epidemiology of adult asthmatics in vietnam: results from cross – sectional study nationwide. 23rd ASCIA.2012
5. Paul D. Terry, R. Eric Heidel, and Rajiv Dhand. Asthma in Adult Patients with COVID-19. Prevalence and Risk of Severe Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2021, Volume 203, Issue 7
6. Final Report: Impact of COVID-19 on asthma: Rapid Review for Asthma Australia, June 2020.
7. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản người lớn và trẻ em >=12 tuổi (2020)
8. GINA 2022 (GINA – COVID-19 and asthma, updated 30 April 2022)
9. CDC: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html (Last accessed: 22 March 2022)
10. Australian Asthma Handbook. Managing asthma during the COVID-19 (SARS-CoV-2) pandemic [internet]. South Melbourne: National Asthma Council Australia; 2020 [updated 2020 May 1, cited 2020 May 16]. Available from: https://www.asthmahandbook.org.au/clinical-issues/covid-19
11. COVID-19 and Asthma — Health Recommendations for People with Asthma https://asthma.ca/wp-content/uploads/2020/06/AC-COVID-19-and-Asthma-061220.pdf
12. Marcus S Shaker et al, COVID-19: Pandemic Contigency Planning for the Allergy and Immunology Clinic, J Allergy Clin Immunol Pract 2020 May;8(5):1477-1488.e5, doi: 10.1016/j.jaip.2020.03.012. Epub 2020 Mar 26.